입원일수 부풀리기 꼼수 잡는다…복지부, 건보 거짓청구 집중 점검

정부세종청사 보건복지부. ⓒ데일리안 DB

가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 정부의 기획조사가 2년 만에 재개된다. 입원일수 부풀리기와 허위 진료비 청구 등 다빈도 거짓청구 유형을 집중 점검해 적발 시 최대 1년 업무정지와 과징금 등 강력한 제재를 부과할 방침이다.

보건복지부는 건강보험 거짓청구를 집중 단속하기 위해 ‘거짓청구 다빈도 유형’을 대상으로 ‘2026년 건강보험 기획조사’를 실시한다고 13일 밝혔다. 조사는 다음달부터 10월까지 3개월간 진행된다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 코로나19 등의 영향으로 2024년과 2025년 중단됐다가 올해 다시 시행된다.

이번 조사 대상은 건강보험심사평가원의 ‘부당청구감지시스템’을 활용해 선정했다. 이 시스템은 198개 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 부당청구 위험도를 분석하는 AI·빅데이터 기반 예측 시스템이다.

복지부는 법조계와 의약계, 시민단체 등이 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 최종 조사 항목을 확정했다.

조사 대상은 거짓청구가 빈번하게 발생하는 유형이다. 입원일수나 내원일수를 실제보다 부풀려 청구하는 행위, 비급여 비용을 환자에게 받은 뒤 다시 건강보험에 청구하는 행위, 실제 실시하지 않은 진료와 처치·투약을 청구하는 행위, 의료행위 건수를 허위로 늘리는 행위, 무자격자의 진료나 조제로 발생한 비용을 청구하는 행위 등이 포함된다.

복지부는 부당청구감지시스템 분석 결과 거짓청구 개연성과 적발 금액이 높은 병·의원과 사무장병원으로 의심되는 기관 등을 중심으로 집중 조사할 계획이다.

거짓청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 재정을 빼내는 대표적인 부정행위다. 복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달한다.

조사에서 거짓청구가 적발되면 부당하게 지급된 금액을 전액 환수한다. 이와 함께 국민건강보험법 등에 따라 최대 1년 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과할 수 있다. 거짓청구 기관 명단을 공표하고 의료인 자격정지 처분도 함께 이뤄질 수 있다.

복지부는 관련 의약단체와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 조사 내용을 사전에 안내해 의료기관의 자율적인 개선도 유도할 계획이다.

아울러 사후 적발 중심에서 벗어나 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 예방 활동도 강화한다. AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 운영하고, 국민 제보 활성화를 위해 가짜 진료나 가짜 환자 신고에 대해서는 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급할 예정이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중 적발하고 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다”며 “조사 항목을 사전에 공개해 예측 가능성과 수용성을 높이고, 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 정착되도록 하겠다”고 말했다.