월 보험료 17만원 vs. 도수치료 3만원…5세대 실손, 갈아탈까 말까

도수치료 관리급여 도입

가입세대별 부담액 격차 확대

보험료 절감 대신 자기부담 '쑥'

“유지냐 전환이냐”…가입자 셈법 복잡

오는 7월 도수치료 관리급여 도입이 예고되면서 기존 실손 유지와 5세대 전환 사이에서 가입자들의 셈법이 복잡해지고 있다.ⓒ연합뉴스

최근 5세대 실손보험이 출시된 가운데 오는 7월 도수치료 관리급여 도입까지 예고되면서 기존 실손 유지와 전환을 놓고 가입자들의 셈법도 복잡해지고 있다.

보험료는 크게 낮아지지만 의료 이용 시 자기부담은 커지는 구조여서, 가입 세대와 의료 이용 빈도에 따라 유불리가 갈릴 수 있다는 분석이 나온다.

20일 보험업계와 의료계에 따르면 보건복지부는 이달 중 건강보험정책심의위원회에서 도수치료 관리급여 세부안을 확정할 예정이다.

정부는 도수치료 가격을 회당 4만~4만3000원 수준으로 정하고 일반 환자는 연간 15회, 수술 후 재활 등 의학적 필요성이 인정되는 경우에만 추가 9회를 포함해 최대 24회까지 받을 수 있도록 제한하는 방안을 추진 중이다.

관리급여는 기존 비급여 항목에 가격과 치료 기준을 설정하고 건강보험을 일부 적용하는 제도로, 건강보험이 5%, 환자가 95%를 부담하는 구조다.

그동안 도수치료는 대표적인 비급여 항목으로 병원마다 가격 차이가 컸다.

지난해 기준 전국 도수치료 중간가격은 약 10만원 수준이며 일부 병원은 20만~30만원대까지 비용을 받기도 했다.

핵심은 도수치료가 기존 비급여에서 급여 체계 안으로 편입된다는 점이다.

이에 따라 실손보험 역시 급여 항목 기준으로 보장 구조가 적용된다.

초기 1~2세대 실손보험 가입자의 경우 급여 항목 자기부담률이 낮거나 사실상 없는 구조여서 도수치료 비용 대부분을 보험금으로 보전받을 수 있다.

반면 이번에 출시한 5세대 실손보험은 급여 통원 항목에서 건강보험 본인부담률 등을 반영한 자기부담 구조를 적용한다.

가령 도수치료 가격이 4만원으로 확정되면 건강보험이 약 2000원을 부담하고 환자는 우선 약 3만8000원을 내야 한다.

이후 5세대 실손보험에서 약 2000원가량을 보장받아 최종 부담액은 약 3만6000원 수준이 된다.

도수치료는 통상 30분 기준으로 1회가 산정되는 만큼 1시간 치료를 받을 경우 2회 비용이 적용돼 총 부담액이 약 7만2000원 수준까지 늘어날 수 있다.

기존 1~2세대 실손 가입자는 급여 자기부담이 낮아 같은 치료를 받더라도 실제 부담이 크지 않다.

2세대 가입자의 경우 약 3800원 수준 부담에 그치고, 1세대 가입자는 사실상 대부분을 보장받는 구조다.

다만 보험료 절감 효과까지 감안하면 단순 비교만으로 5세대 실손이 불리하다고 보기는 어렵다는 시각도 있다.

현재 금융당국은 기존 1·2세대 가입자를 대상으로 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인 제도’를 도입할 예정이다.

소비자가 연간 보험료 납입액과 예상 보험금 수령액을 비교해 유리한 방식을 선택하도록 하겠다는 취지다.

금융당국 예시 기준으로 월 17만8489원의 보험료를 내는 1세대 60대 여성 가입자가 선택형 할인 특약 옵션을 모두 적용할 경우 보험료는 월 10만7093원으로 낮아진다.

연간 기준 약 85만7000원가량 절감되는 셈이다.

또 5세대 실손으로 전환할 경우 보험료는 월 4만2539원 수준까지 내려가며, 계약전환 할인까지 적용하면 3년간 월 2만1270원 수준으로 낮아진다.

기존 보험료와 비교하면 연간 절감액은 약 163만원, 할인 적용 시 최대 188만원 수준에 달한다.

도수치료 1회당 5세대 실손 가입자의 최종 부담액을 약 3만6000원으로 보면, 연간 최대 인정 횟수인 24회를 모두 이용할 경우 부담액은 약 86만6000원 수준이다.

이는 선택형 할인 특약을 통해 줄일 수 있는 연 보험료와 비슷한 수준이다.

업계 관계자는 “의료 이용이 많지 않은 가입자라면 보험료 부담이 크게 낮아지는 5세대 전환이 유리할 수 있다”면서도 “반면 도수치료 외 MRI·MRA 검사나 체외충격파 치료, 비급여 주사 등 의료 이용 빈도가 높은 가입자는 기존 실손 유지가 더 유리할 가능성도 있다”고 말했다.