"치료 끝나도 돌봄은 계속"…서울아산병원 '위드원' 1만명 이용

65세 이상 고위험군 조기 선별·약물관리·조기재활 등 맞춤 지원

퇴원 후 사회복지 서비스 5122건 연계…지역사회 연속 돌봄 강화

서울아산병원의 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 ‘위드원(WithONE)’ 서비스를 이용한 고령 환자가 5년간 1만 명을 넘어섰다. 김후연 서울아산병원 통합돌봄지원팀 의료사회복지사(오른쪽)가 중증 고령 환자의 보호자와 상담하며 환자의 돌봄 요구를 파악하고 있다. ⓒ서울아산병원

서울아산병원이 중증 고령 환자의 입원부터 퇴원 이후까지 진료와 돌봄을 연계하는 통합돌봄 시스템 ‘위드원(WithONE)’을 통해 지난 5년간 1만명이 넘는 고령 환자를 지원했다. 병원은 퇴원 후 지역사회 연계와 추적관리까지 강화해 고령 환자의 돌봄 공백을 줄인다는 계획이다.

10일 서울아산병원에 따르면 2021년부터 5년간 위드원을 이용한 고령 환자는 총 1만741명으로 집계됐다. 지난해 이용 환자는 3951명으로 2024년 2959명보다 33.5% 증가했다. 같은 기간 퇴원 후 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계는 총 5122건 이뤄졌다.

위드원은 65세 이상 고령 환자를 대상으로 입원 초기 건강 상태와 노쇠 정도를 평가해 고위험군을 선별하고, 입원 중 다학제 진료부터 퇴원 후 지역사회 돌봄까지 연계하는 통합돌봄 시스템이다. 서울아산병원은 2020년 시니어환자위원회를 설립해 관련 진료 체계를 구축한 뒤 2021년부터 입원과 퇴원 이후까지 진료·돌봄을 통합 지원하는 형태로 확대해 운영하고 있다. 지난해 6월에는 이 시스템을 ‘위드원(WithONE)’이라는 이름으로 상표 출원했다.

고령 환자가 입원하면 임상 허약 척도(CFS)와 급성기 노인 위험 척도 등을 활용해 건강 상태를 평가한다. 고위험군으로 분류된 환자는 의뢰 접수 후 48시간 이내 노년 전담 간호사가 방문해 섬망과 낙상 등 노인증후군 위험을 살핀다. 이후 의료진이 돌봄 요소(Matter), 이동 능력(Mobility), 약물 관리(Medication), 정신 기능(Mentation) 등 ‘4M’을 중심으로 맞춤형 진료 계획을 세운다.

서울아산병원의 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 ‘위드원(WithONE)’ 서비스를 이용한 고령 환자가 5년간 1만 명을 넘어섰다. 이은주 시니어환자위원회 위원장, 손기영 통합퇴원계획팀장(오른쪽에서 세 번째, 네 번째)과 의료진이 함께 통합퇴원계획 서비스의 발전 방향에 대해 논의하고 있다. ⓒ서울아산병원

다제약물 관리와 조기재활도 함께 제공한다. 지난해 위드원 약사가 고령 환자의 복용 약물을 관리한 사례는 3915건이었다. 조기재활 프로그램은 22개 진료과로 확대돼 지난해 926명의 환자가 총 3543회의 치료를 받았다. 신체 기능뿐 아니라 인지 기능 회복을 지원하기 위한 인지재활치료도 도입했다.

퇴원을 앞둔 환자에게는 전담간호사와 사회복지사가 가정환경과 돌봄 여건 등을 확인해 필요한 지역사회 서비스를 연결한다. ‘통합 퇴원계획 서비스’를 이용한 환자의 84%는 초기에는 별다른 요구사항이 없다고 답했지만, 심층 상담 과정에서 주거와 식사, 재정 등 추가 지원 필요성이 확인됐다.

이 같은 퇴원 지원이 확대되면서 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수는 2021년 191건에서 지난해 1351건으로 약 7배 늘었다. 서울아산병원은 퇴원 후 문의센터와 안심진료클리닉, 가정간호 서비스 등을 통해 퇴원 이후에도 환자의 회복을 지원하고 있다.

서울아산병원은 향후 통합돌봄법 시행에 맞춰 지역사회 기반의 연속적인 돌봄 체계를 강화할 계획이다. 퇴원 후 30일간 집중 추적관리를 확대하고 재택의료 및 지역기관과의 연계도 넓힌다. 퇴원 환자가 필요한 정보를 언제든 확인하고 상담받을 수 있도록 ‘퇴원 후 응대 AI 콜봇’도 개발하고 있다.

이은주 서울아산병원 시니어환자위원회 위원장(노년내과 교수)은 “위드원이 국내 의료기관에서 중증 고령 환자 진료 체계를 구축하는 데 참고 사례가 돼 환자들이 치료와 돌봄의 단절 없이 지역사회에서 안정적인 노후를 보낼 수 있기를 바란다”고 말했다.

손기영 서울아산병원 통합퇴원계획팀장(가정의학과 교수)은 “병원이 퇴원 후에도 환자가 안심하고 지역사회로 복귀할 수 있도록 돕는 것이 중요하다”며 “위드원 시스템을 지속적으로 발전시켜 중증 고령 환자의 퇴원 후 회복을 지원하겠다”고 밝혔다.

서울아산병원은 이 같은 환자 중심의 진료·돌봄 체계 구축과 함께 지속가능한 의료환경 조성을 위한 ESG 경영에도 힘을 쏟고 있다. 지난 6일(현지시간) 미국 뉴스위크가 발표한 ‘세계 최고 친환경 병원’ 평가에서는 최고 등급인 ‘나뭇잎 5개’를 받았으며, 세계 24개 병원에 부여된 ‘지속가능 인프라 우수병원’에도 선정된 바 있다.