금감원, 태아보험 과도한 해지 제동…보험금 입증 부담도 완화

임신부 병력 이유로 자녀 담보까지 해지 않도록 주문

간병보험 과도한 입증·무분별한 의료자문 개선

도수치료 ‘풍선효과’·요양병원 실손 ‘페이백’ 점검

금감원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장 등이 참석한 가운데 보험금 지급 단계부터 소비자 피해를 예방하기 위한 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 개최했다. ⓒ금융감독원

금융감독원이 임신부의 과거 병력 등을 이유로 태아보험의 자녀 담보까지 해지하는 관행에 제동을 걸었다.

간병인보험의 과도한 보험금 심사와 의료자문 등 보험금 지급 단계에서 발생할 수 있는 소비자 피해도 집중 점검한다.

금감원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험사 소비자보호·보상담당 부서장 등이 참석한 가운데 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 개최했다고 밝혔다.

이번 간담회는 기존 소비자보호 부서장 간담회의 참석 대상을 보상부문까지 확대한 것이다.

민원·분쟁이 발생한 뒤 대응하는 데 그치지 않고 보험금 지급 단계부터 소비자 피해를 예방하기 위한 취지다.

보험계약 해지 범위 놓고 소비자보호 강화

우선 금감원은 태아보험의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 소비자에게 과도한 불이익을 주지 않도록 보험사에 주문했다.

태아보험은 어린이보험에 태아가입특약을 부가해 출생 전 가입하는 구조다.

태아를 주피보험자로 두고 임신·출산 관련 위험 등을 보장하기 위해 임신부를 종피보험자로 등재한다.

그러나 일부 보험사는 태아와 직접적인 관련성이 낮은 임신부의 질병이나 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지하고 있다.

이 경우 출생 후 정상적으로 유지되던 어린이보험까지 해지돼 자녀가 보장받지 못할 수 있다.

실제 임신부가 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개를 받은 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이의 태아보험 전체 계약이 해지된 분쟁 사례가 발생했다.

금감원은 해당 사례에서 자녀 관련 계약은 유지하도록 분쟁을 처리했다.

보험금 지급 단계서 선의의 피해 차단

간병인보험의 보험금 심사 관행도 들여다본다.

최근 간병인을 환자 가족으로 등록하고 실제 간병하지 않는 '허위 가족간병' 등 보험금 허위청구 사례가 발생하고 있지만, 보험사기 대응 과정에서 정상적인 환자에게까지 간병 필요성을 과도하게 입증하도록 요구해선 안 된다는 게 금감원의 판단이다.

금감원은 상품 설계 단계에서도 간병인이나 의료기관 등 보험사가 통제하기 어려운 제3자로 인해 보험금 누수가 발생할 가능성을 사전에 검토하도록 했다.

상품 개발 과정에서 소비자보호와 보험금 심사 등 유관부서 의견을 수렴·반영하는 방식이다.

과도한 의료자문 관행에 대해서도 개선을 요구했다.

일부 보험사가 자체 판단이 가능한 사안에도 의료자문을 실시하면서 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 발생하고 있다는 이유에서다.

금감원은 의료자문을 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정하고, 의료자문 여부를 결정하기 전 주치의 소견과 치료 기록 등을 면밀히 검토하도록 요청했다.

제3의료자문을 실시할 때는 대상 병원 목록을 소비자에게 제공하고 충분히 설명하도록 했다.

체외충격파치료 분쟁조정기준과 관련해서도 구체적인 적용 사례를 보험사에 안내했다.

치료 간격이 7일에 미치지 않더라도 평균 주 1회 치료에 해당하면 보상이 가능하며, 좌우 통증의 발생 및 치료 시기가 다르면 각각 6회씩 치료를 인정할 수 있다.

전문의학회가 인정한 7개 부위에 해당하면 질병뿐 아니라 상해로 발생한 경우도 보장할 수 있다.

비급여·실손 누수 이상징후도 들여다본다

보험업계는 도수치료 관리급여 지정 이후 신장분사치료 등 다른 비급여 치료로 수요가 옮겨가는 '풍선효과'도 문제로 제기했다.

도수치료를 한 뒤 신장분사치료로 영수증을 발급하거나 두 치료를 패키지로 구성해 고액의 치료비를 청구하는 사례가 나타나고 있다는 것이다.

일부 요양병원이 실손보험 가입자에게 진료비 일부를 돌려주는 이른바 '페이백' 관행이 확산할 수 있다는 우려도 나왔다.

금감원은 국민건강보험공단 등 보건당국과 협력해 비급여 풍선효과를 모니터링하는 한편, 보험업계와 의심 요양기관 관련 정보를 공유·분석해 페이백 관행에도 대응할 방침이다.

아울러 보험사들이 이날 논의된 내용을 토대로 현재 보유하고 있는 분쟁 건을 자체 점검하고 수용 가능한 사안은 신속히 처리하도록 주문했다.

향후 회사별·유형별 분쟁 동향을 모니터링하고 특이점이 발견되면 필요시 현장조사도 실시할 계획이다.