건강보험 기획조사 2년 만에 재개…가짜 환자·허위진료 정조준

거짓청구 적발 시 환수·업무정지·명단공개 추진

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건강보험 재정을 갉아먹는 허위청구에 대해 정부가 다시 칼을 빼 들었다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나 근무하지 않은 의사가 진료한 것처럼 청구하는 행위를 집중 점검한다.

4일 보건복지부에 따르면 건강보험 거짓청구를 적발하기 위한 기획조사가 올해 하반기부터 재개된다. 코로나19 등의 영향으로 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐던 조사다. 6월 준비 과정을 거쳐 이르면 8월부터 본격 시행될 예정이다.

거짓청구는 실제 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 경우 등이 대표적이다.

적발 사례로는 입원일수 또는 내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 진료비 이중청구, 실시하지 않은 치료나 투약 비용 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 허위 인력 신고, 무자격자 진료·조제 비용 청구 등이 제시됐다.

건강보험 재정 누수 규모도 적지 않다. 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 것으로 집계됐다.

적발된 기관에는 강도 높은 제재가 뒤따른다. 부당하게 받은 금액은 전액 환수된다. 여기에 최대 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있다.

업무정지로 이용자 불편이 우려되는 경우에는 과징금을 부과할 수 있다. 과징금은 부당금액의 최대 5배까지 부과된다. 예를 들어 부당금액이 20억원이면 환수금 20억원과 과징금 최대 100억원을 합쳐 총 120억원을 징수할 수 있다.

거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치 대상이 된다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 경우에는 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다.

진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사항이 확인되면 의료인에게 최대 1년 범위의 자격정지 처분도 가능하다.

조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 선정한다. 이 시스템은 198개 판단 기준을 토대로 요양기관별 위험 점수를 산정하고 부당청구 가능성이 높은 기관을 추려내는 빅데이터 기반 예측 체계다.

복지부는 이달 중 공공위원, 의약단체, 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회를 열어 조사 항목과 시기를 확정하고 사전에 공개할 방침이다.