유병자보험 고지의무 명확화…금감원, 추가검사·질병 입원 기준 제시

분조위, 보험금 지급 분쟁 2건 조정

추적관찰 검사·임상시험 입원은 제외

유사 분쟁 판단 기준 마련 기대

금융분쟁조정위원회가 유병자보험의 계약 전 고지의무 범위를 명확히 하는 조정 결정을 내렸다.ⓒ금융감독원

금융감독원 금융분쟁조정위원회가 간편심사보험(유병자보험)의 계약 전 알릴 의무(고지의무) 범위를 구체적으로 제시했다.

추적관찰을 위한 검사는 '추가검사'에 해당하지 않고, 임상시험 참여를 위한 입원도 '질병으로 인한 입원'으로 보기 어렵다는 판단을 내리면서 향후 유사 분쟁의 판단 기준이 될 것으로 보인다.

금감원은 금융분쟁조정위원회가 지난 24일 간편심사보험 고지의무 위반과 관련한 분쟁 2건에 대해 이 같은 내용의 조정 결정을 했다고 27일 밝혔다.

첫 번째 사례는 보험 가입 전 건강검진에서 혈소판 감소 소견으로 골수검사를 받은 뒤 이상 소견이 없어 두 달 후 혈액검사를 권유받은 가입자가 보험금 지급을 거절당한 사건이다.

보험사는 가입 전 3개월 이내 '추가검사 필요소견'을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

그러나 분조위는 해당 혈액검사가 질병의 원인을 확인하기 위한 정밀검사가 아니라 혈소판 수치의 변화를 확인하기 위한 추적관찰에 해당한다고 판단했다.

골수검사에서 이상이 발견되지 않았고, 별도의 치료나 처방도 없었던 점 등을 고려해 청약서상 '추가검사'에 해당하지 않는다며 보험금을 지급하도록 결정했다.

두 번째 사례는 보험 가입 전 신약 임상시험 참여를 위해 두 차례 입원한 가입자가 보험 가입 후 입원보험금을 청구했다가 지급을 거절당한 사건이다.

보험사는 가입 전 3년 이내 '질병으로 인한 입원' 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지했다.

분조위는 해당 입원이 질병 치료를 위한 것이 아니라 임상시험 진행과 검사 목적이었고, 당시 병증도 통원치료로 관리 가능한 상태였다는 점 등을 근거로 '질병으로 인한 입원'에 해당하지 않는다고 판단했다.

이에 따라 보험금을 지급하도록 조정했다.

금감원은 이번 조정으로 간편심사보험 청약서의 고지의무 대상인 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'의 의미를 명확히 해 금융소비자와 보험사 간 유사 분쟁을 줄일 수 있을 것으로 기대했다.

또 이번 조정 결과를 바탕으로 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착될 수 있도록 유도하고, 앞으로도 금융소비자 보호를 위한 분쟁조정을 지속할 계획이다.