[5세대 실손-Q&A] "전환 유인 충분…관리급여 등 도입 시차, 보장 공백은 아냐"

계약 전환 할인, '3년간 50%'로 가이드라인 제시

비급여 자기부담률 50%, 4세대 대비 손해율 안정화 전망

가입자 간 형평성 확보…선택형 특약 1회 제한

중증질환 보장은 강화하고 비급여 중심의 보장은 축소해 보험료를 낮춘 5세대 실손의료보험이 출시된다.ⓒ연합뉴스

5세대 실손의료보험이 출시되는 가운데, 금융당국은 계약 전환 할인(재매입)과 비급여 구조 개편 등을 통해 전환 유인을 높이겠다는 방침이다.

관리급여 도입, 선택형 특약 등 주요 제도가 순차 도입되면서 보장 공백이 발생하는 게 아니냐는 우려에 대해선 관련 정보를 소비자에게 잘 전달하는 것으로 해소할 수 있단 입장이다.

다음은 금융위원회 실손보험 백브리핑 주요 질의응답.

Q. 계약 전환 할인(재매입) 기준은 어떻게 정해졌나.

A. 계약 전환 할인은 보험사가 기존 계약을 매입하는 개념이지만, 소비자 혼란을 줄이기 위해 ‘3년간 50% 할인’ 가이드라인을 제시했다.

실제 할인 수준은 보험사별 손해율 등에 따라 달라질 수 있지만, 업계 전반적으로 해당 기준을 참고해 운영할 것으로 보고 있다.

Q. 재매입을 현금이 아닌 할인 방식으로 설계한 이유는.

A. 현금 지급 방식은 보험사 유동성 부담과 공정성 논란이 있을 수 있어 채택하지 않았다.

보험료 할인 방식이 실손 보장을 유지하면서 혜택을 제공하는 구조라고 판단했다.

Q. 전환 유인이 충분하다고 보나.

A. 보험료 자체가 낮아진 데다 3년간 할인까지 적용되기 때문에 가격 측면에서 전환 유인은 충분할 것으로 보고 있다.

다만 실제 전환 규모는 개인별 의료 이용 성향 등에 따라 달라질 수 있다.

Q. 재매입이 실제 전환으로 이어질 것으로 보나.

A. 정확한 규모를 예측하기는 어렵다. 다만 연간 약 80만명 수준의 자연 해지 수요가 있는 만큼, 해당 수요를 중심으로 전환이 일부 발생할 것으로 기대하고 있다.

Q. 관리급여·특약 도입 시차에 따른 공백 논란은.

A. 관리급여 등 제도는 시스템 구축 등 준비 기간이 필요해 시차가 발생했다.

당국은 이를 보장 공백으로 보기는 어렵다는 입장으로, 관련 정보를 소비자에게 잘 전달하는 것이 더 중요하다.

Q. 5세대 실손 손해율 전망은.

A. 4세대 손해율이 높은 만큼 5세대도 높을 수 있다는 지적은 가능하다.

다만 5세대는 비중증 비급여 자기부담률을 50%로 높인 구조여서 이용 억제 효과가 기대된다.

이에 따라 4세대보다는 개선된 흐름이 나타날 것으로 보고 있다. 장기적으로는 과잉 이용 억제와 보험료 조정이 병행되면서 손해율도 안정화될 것으로 예상한다.

Q. ‘10대 비급여’와 관리급여는 같은 개념인가.

A. 동일 개념은 아니지만 시장 동향을 함께 보며 유사한 방향으로 운영된다.

관리급여는 보건당국이 가격 편차와 이용량 등을 고려해 별도로 지정하는 구조다.

Q. 선택형 할인 특약을 1회로 제한한 이유는.

A. 가입과 해지를 반복하며 유리한 조건만 선택하는 것을 막기 위한 조치다. 특정 시점에만 선택하도록 제한해 가입자 간 형평성을 확보하려는 취지다.

Q. 발달장애 보장이 추가된 배경은.

A. 발달장애가 건강보험 급여로 포함되면서 실손에서도 급여 부분 보장이 필요해졌다. 저출산·돌봄 부담 완화 측면도 고려됐다.

Q. 비중증 비급여 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮춘 이유는. 소비자 체감 축소가 크다는 지적도 있다.

A. 비중증 비급여는 과잉 이용이 많은 영역으로, 보장 한도를 줄여야 보험료 인하가 가능하다는 판단이 반영됐다.

실제로 연간 2000만원 이상 비중증 치료를 받는 경우는 극소수에 불과해 보장 축소 영향은 제한적일 것으로 보고 있다.

중증 치료는 기존 수준을 유지하고 자기부담 상한도 도입돼 전체 보장 구조는 오히려 강화된 측면도 있다.

Q. 선택형 할인 특약이 3대 비급여 중심으로 설계된 이유는.

A. 도수치료 등 일부 비급여 항목이 전체 비급여의 약 절반을 차지해 효과가 가장 크기 때문이다.

모든 항목을 선택형으로 구성할 경우 상품 구조가 지나치게 복잡해지고 소비자 혼란이 커질 수 있어 현실적으로 가능한 범위 내에서 설계했다.