금감원 "스스로 발치했다면 치아보험 보철치료비 보상 안 돼"

치과 진료를 받고 있는 사람. ⓒ픽사베이

금융감독원이 스스로 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어렵다고 강조했다.

금감원은 3일 질병, 상해보험 등 제3보험에 대한 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하며 이같이 밝혔다.

치아보험 약관에는 치과의사에 의하여 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정해져있기 때문이다.

아울러 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정해져 있으므로, 기존 크라운이나 브릿지가 손상돼 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보상하도록 권고하기 어렵다고 전했다.

또 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우 보상받기 어렵다고 조언했다.

치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정해져 있으므로, 영구치 1개를 발치하고 양 옆 지대치에 걸쳐 브릿지 치료를 받은 경우에는 영구치 1개에 대한 보철치료 보험금이 지급된다는 점도 안내했다.

그리고 건강보험 등에 포함된 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다고 소개했다. 임의로 간병인을 사용한 후 간병인 사용비용을 청구하는 경우 간병인비용 지급이 어려울 수도 있다는 것이다.

또 보험약관 보상하는 수술에 대해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정해 있으므로, 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서 보상하도록 권고하기 어렵다고도 언급했다.

아울러 보험약관에서는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원했을 경우에만 질병입원일당이 지급 대상으로 정해져 있다고 강조했다. 이에 상해 치료를 위해 입원한 기간 중 질병 치료를 병행해 받은 경우라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않는다면 질병입원일당 보험금 보상이 어려울 수 있다는 것이다.

금감원 관계자는 "질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험사간의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다"며 "보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 말했다.