의료자문 통한 보험금 지급 거부 증가…금융당국 '경고'

2년 새 생보 6%P·손보 2%P↑

"남발 자제"…금감원 공문 내려

보험사 ⓒ연합뉴스

국내 보험사가 의료자문을 받고 보험금 지급을 거부한 비율이 증가하고 있는 것으로 나타났다. 보험사가 의료자문을 활용해 의도적으로 보험금을 지급하지 않고 있다는 민원이 쌓이는 가운데, 최근 금감원이 이와 관련해 경고음을 내면서 업계 긴장감이 높아지고 있다.

26일 보험업계에 따르면 지난해 하반기 기준 국내 37개 생명보험사, 손해보험사들의 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 26.2%, 6.5%로 2019년 하반기 보다 각각 6.1%p, 1.9%p 늘었다. 보험계약자가 보험금을 신청을 하면 보험사가 다시 의료자문을 거쳐 고객 100명 중 26명, 6명의 보험금 지급을 거부했다는 뜻이다.

의료자문을 실시한 건수가 한 자리인 곳을 제외하면, 생명보험사 중에서는 매트라이프의 의료자문 통한 보험금 부지급률이 57.1%으로 가장 높았다. 조사 대상 기간 상승폭도 21.8%p으로 가장 컸다. 그 외 ▲AIA생명(39.7%) ▲라이나생명(39.5%) ▲ABL생명(39.1%) ▲KDB생명(35.6%) ▲DGB생명(30.8%) ▲한화생명(30.1%) 등이 30%를 넘었다. 대형 생보사인 교보생명은 23.3%, 삼성생명은 10.4%를 기록했다.

손해보험사 중에서는 롯데손해보험이 12.6%로 제일 높았다. 그 다음 DB손해보험과 농협손해보험이 각각 9.5%, 8.7%를 기록했다. 그 외 ▲흥국화재 (8.6%) ▲메리츠화재 (6.5%) ▲MG손해보험(6.5%) 순이다. 주요 손보사 중에서는 현대해상이 4.92%를, KB손해보험과 삼성화재는 각각 5.5% 1.2%를 기록했다

보험사의 의료자문은 보험사기와 과잉진료에 따른 보험금 과다청구를 막기 위해 도입됐다. 보험사는 고객으로부터 받은 보험금 지급신청이 적절한지 알고 싶을 때 자문의로 위촉한 의사에게 보험금 청구건에 대한 소견서를 받는다. 의료자문을 통한 부지급률이 높을수록 이를 통해 보험금을 지급하지 않거나 삭감 지급한 경우가 많다는 의미다.

의료자문 통한 보험금 지급 거부 비율 추이 ⓒ데일리안

이 때문에 보험사의 의료자문을 둘러싸고 보험사와 소비자간의 갈등도 꾸준히 있었다. 소비자의 입장에서는 의료기관의 자문의가 보험사의 의뢰를 받고, 보험사의 자문료를 받는 만큼 그 의견에 객관성과 공정성을 보장하기 어렵기 때문이다. 이들은 보험사가 의료자문 제도를 보험금 지급을 거절하는 수단으로 악용한다고 비판해왔다.

금융소비자연맹은 지난 달 "보험사가 의료자문을 남용하면서 보험 소비자에게 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 수단으로 쓰고 있다"며 "의료 기관에 자문을 구하는 과정에서 진단명을 변경하는 등의 방법으로 보험금을 덜 주거나 지급하지 않는 꼼수"라고 지적했다.

실제 최근 몇 년간 보험사들은 의료자문 실시 횟수를 늘려왔다. 손해보험협회 공시에 따르면 지난해 전체 보험금 청구건 중 의료자문 실시 건수는 4만2274건으로 매년 증가추세다.

최근 금융감독원은 보험사들이 실손의료보험금 지급심사에서 의료자문을 통해 보험금 지급거부 사례가 늘자 이를 자제해달라는 공문을 보냈다. 공문의 주요 내용은 의료자문 남발을 자제하라는 내용이다.

보험사들은 과잉의료로 인해 실손보험 적자가 수년째 계속되면서 의료자문을 늘렸다는 입장이다.

보험업계 관계자는 "교통사고가 나도 수가가 더 높은 한방병원으로 가거나 백내장 수술, 도수치료, 최근에는 피부과진료까지 과잉진료가 계속 되면서 의료자문을 통해 보험금 지급 신청이 적절한지 알아볼 필요성이 커졌다"며 "보험사기에 대한 관심도 높은 만큼 신중히 살펴보자는 의미"라고 설명했다.