실손보험 악용 요양병원 페이백…"의료법 위반 넘어 보험사기 성립" [법조계에 물어보니 732]

정부, 요양병원·한방병원 불법 '페이백' 영업 행위 전방위 조사 착수

법조계 "대법, 기망·유혹 통해 환자-의료기관 계약 유도 '유인' 판시"

"의료법서 금품 제공 환자 유치 금지…페이백 관행, 유인행위 성립"

"고가 비급여 진료 권유하고 진료비 페이백 약속…보험사기죄 해당"

해당 이미지는 AI로 제작됨.

정부가 일부 암 요양병원과 한방병원에서 이뤄지고 있는 '페이백' 영업 행위에 대한 전방위 조사에 착수하면서 해당 행위가 의료법 위반을 넘어 보험사기 혐의로까지 확대될 수 있을지 관심이 쏠린다.

법조계에선 단순한 진료비 할인 수준을 넘어 환자를 끌어들이기 위한 금품 제공, 실손보험금을 노린 과잉 진료가 확인될 경우 의료법 위반은 물론 보험사기 혐의까지 적용될 가능성이 있다는 분석이다.

25일 복지부와 법조계 등에 따르면 보건복지부는 최근 '비정상·가짜 진료 행정조사반'을 가동하고 암 환자를 대상으로 한 불법 페이백, 환자 유인 행위, 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 등에 대한 현장 조사에 착수했다. 복지부는 조사 과정에서 위법 행위가 확인될 경우 수사기관에 수사를 의뢰할 방침이다. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등 관계기관과 공조 체계도 지난 18일 구축했다.

정은경 보건복지부 장관도 "요양병원의 불법 페이백과 실손보험 악용이 의심되는 비급여 진료 등에 대한 행정조사를 본격적으로 시작한다"며 "비정상·가짜 진료를 엄정히 조사해 끝까지 책임을 묻겠다"고 밝혔다.

정부가 문제 삼는 부분은 크게 환자 유인 행위와 실손보험 악용이다. 복지부는 금품 제공을 통해 환자를 유인하거나 알선하는 행위가 의료법상 금지되는 환자 유인 행위에 해당할 수 있다고 보고 있다. 또한 실손보험 가입자를 대상으로 의학적 근거가 충분하지 않은 비급여 진료를 반복적으로 시행하는 행위 역시 중점 점검 대상에 포함했다.

보건복지부. ⓒ데일리안 DB

의료계에서는 일부 병원의 불법 영업 행위가 실손보험 재정 악화와 보험료 인상으로 이어질 수 있다고 우려하고 있다. 대한요양병원협회와 대한의사협회 등도 최근 페이백 행위에 대한 강력한 단속과 처벌이 필요하다는 공식 입장을 잇달아 내놓았다.

향후 수사와 행정조사 과정에서는 페이백 행위가 의료법상 환자 유인 행위에 해당하는지, 실손보험금을 전제로 한 과잉 비급여 진료가 있었는지, 나아가 보험사기방지 특별법 위반까지 인정될 수 있는지가 핵심 쟁점이 될 전망이다.

김소정 변호사(김소정 변호사 법률사무소)는 "대법원은 의료법상 '유인'에 대해 기망이나 유혹을 통해 환자가 특정 의료기관과 치료계약을 체결하도록 유도하는 행위라고 판시하고 있다"며 "의료법 제27조제3항이 금품 제공 등을 통한 환자 유치를 금지하고 있는 만큼 병원이 환자에게 진료비 일부를 돌려주는 페이백은 병원 수익을 목적으로 한 환자 유인행위로 볼 여지가 있다"고 말했다.

검사 출신 안영림 변호사(법무법인 선승)는 "만약 실손보험 가입자에게 고가 비급여 진료를 권유하고, 해당 진료비를 돌려주기로 미리 얘기가 된 상태에서 실행했다면 보험사기방지특별법위반도 문제될 수 있다"며 "이런 구조로 진행하였음이 입증되어야 하기 때문에 관련자들의 자백을 이끌어낼 수 있을 정도로 증거가 충분히 확보되어야 한다"고 설명했다.

이어 "처음부터 필요하지 않은 고가 비급여 진료를 권유하면서 페이백에 대해 설명했다거나, 100이 아닌 70 정도의 비급여 진료를 하기로 하고 100에 대해 청구하고 나머지는 페이백 해주겠다고 설명 후 동의했다는 등의 증거가 확보되어야 원활하게 처벌이 가능하다"고 부연했다.