보험사, 의료자문 1만건 중 4건뿐…자문 후에도 88% 지급

장기보험 의료자문률 0.04%

자문 거쳐도 열 건 중 아홉 건 지급

과잉진료 여부 확인 절차로 기능

ⓒ데일리안 AI 삽화 이미지

보험사가 보험금 지급을 피하려고 의료자문을 남발한다는 인식은 사실과 달랐다. 실제로는 장기보험 청구 가운데 극히 일부만 자문으로 넘어가고, 자문을 거친 경우에도 대부분 보험금이 지급되는 것으로 나타났다.

1일 보험업계에 따르면 상반기 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사의 장기보험 청구 대비 의료자문 건수는 1만4530건으로, 전체의 0.04%에 불과했다. 이는 청구 1만 건 중 네 건 정도만 자문으로 이어진 셈이다.

의료자문 후 실제로 보험금이 지급되지 않은 건수는 1709건으로 집계됐다. 자문 건 대비 부지급률은 평균 11.8% 수준으로, 대체로 6~16% 범위에 분포했다. 즉, 의료자문을 받은 10건 중 9건 가까이는 보험금이 지급된 것이다.

전체 청구 건수 대비 부지급률은 평균 1.39%에 머물렀다. 회사별로는 현대해상 1.38%, 삼성화재 1.35%, DB손보 1.36%, KB손보 1.44%, 메리츠화재 1.40%로 큰 차이를 보이지 않았다. 이는 청구 100건 중 98~99건은 정상적으로 지급된다는 의미다.

의료자문은 보험사가 내부 검토만으로는 판단하기 어려운 사안에서 활용된다. 대표적으로 진단 기준의 타당성, 기저질환과의 인과관계, 고액 진료비 청구의 적정성 여부 등이 있다.

이 과정은 보험사가 직접 판단하는 것이 아니라, 중개업체를 통해 서울대병원·서울아산병원·삼성서울병원 등 종합병원급 전문의에게 의뢰하는 방식으로 진행된다.

최근 장기보험의 의료자문은 실손보험의 비급여 항목과 암·뇌·심 질환 등 고액 보험금이 걸린 중대질환에서 집중적으로 이뤄지고 있으며, 도수치료나 관절 내 줄기세포치료처럼 비용이 큰 비급여 치료의 필요성을 검증하는 사례도 늘고 있다.

결국 의료자문은 ‘보험금을 깎기 위한 수단’이라기보다 과잉진료 여부를 객관적으로 확인하는 절차라는 의미가 크다.

업계 관계자는 “의료자문은 전체 청구 건수의 극히 일부에서만 이뤄지며, 자문을 받은 경우에도 대부분 보험금이 지급된다”며 “보험사의 무분별한 부지급이 이뤄진다는 것은 사실과 다르다”고 설명했다.