5세대 실손 5월 출시…비급여 축소·중증 보장 강화에 보험료 낮아진다

도수치료·미등재 신의료기술 면책…비중증 본인부담 50%

40대 남성 1만7000원·60대 여성 4만원 수준 예상

1·2세대 재매입·선택형 특약은 5월 초 방향 공개

비급여 보장을 축소하고 필수·중증 중심으로 재편한 5세대 실손의료보험이 오는 5월 출시된다.ⓒ연합뉴스

비급여 보장을 축소하고 필수·중증 중심으로 재편한 5세대 실손의료보험이 오는 5월 출시된다. 보험료는 기존 2세대 상품의 약 40% 수준으로 낮아질 것으로 예상된다.

27일 금융당국과 보험업계에 따르면 주요 손해보험사들은 5월 초 5세대 실손보험 출시를 목표로 상품 준비에 속도를 내고 있다.

5세대 실손보험의 핵심은 비급여 보장을 전면 축소하고 중증 치료 중심으로 구조를 재편한 점이다.

기존 4세대 실손이 중증·비중증을 구분하지 않고 비급여를 포괄적으로 보장했다면, 5세대는 중증 비급여는 4세대 수준을 유지하되 비중증 비급여는 보상한도와 보상비율을 낮춘다.

이에 따라 도수치료와 미등재 신의료기술 등은 면책 처리되고, 비중증 비급여의 본인부담률은 50%까지 올라간다.

급여 항목은 입원 치료의 경우 현행 20% 본인부담률을 유지하지만, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 가입자 부담이 일부 커질 전망이다.

보험료는 큰 폭으로 낮아질 것으로 보인다. 5세대 실손보험 표준화 보험료 기준으로 40대 남성은 약 1만7000원, 60대 여성은 약 4만원 수준이다.

현재 손보사 실손의료보험 공시상 2세대 상품 보험료는 40대 남성 약 4만5000원, 60대 여성 약 11만2000원 수준이다.

금융당국은 비급여 과잉진료를 줄이고 의료 이용을 정상화하는 데 이번 개편의 초점을 맞추고 있다.

실제로 2세대 실손보험은 본인부담률이 급여 10%, 비급여 20% 수준으로 낮고 보장 범위가 넓어 불필요한 의료 이용을 유발했다는 지적을 받아왔다.

금감원 과거 자료에 따르면 2세대 실손보험료는 최근 10여년간 연평균 약 12%씩 올랐고, 전체 지급보험금 증가율도 2024년 8%를 웃도는 등 상승세가 이어지고 있다.

보험료 부담이 커지면서 기존 가입자의 이탈도 적지 않다. 2024년 기준 1·2세대 실손 보유자의 해지율은 약 5%로, 해지 규모는 약 114만명에 달한다. 2세대 상품 가입자 비중은 전체의 약 43% 수준이다.

금융당국은 5세대 실손 출시와 함께 1·2세대 실손 계약 전환을 유도하기 위한 계약 재매입 방안과 선택형 특약 관련 방향성도 5월 초 공개할 예정이다. 관련 제도는 준비 과정을 거쳐 하반기 시행될 전망이다.

업계 안팎에서는 재가입 조건이 없는 1세대와 초기 2세대 약 1600만건을 대상으로 보험료를 3년간 약 50% 할인하는 방안이 검토되는 것으로 전해진다.

다만 병원 이용이 적은 가입자들이 먼저 5세대로 이동할 경우, 기존 1·2세대 상품의 손해율이 더 악화될 수 있다는 우려도 나온다.

현재 손해율은 1세대 113.2%, 2세대 112.6%로, 3세대 138.8%, 4세대 147.9%보다는 낮은 수준이다.

한편 당국은 기존 실손 가입자를 대상으로 3대 비급여 등 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮추는 선택형 특약도 하반기 도입할 예정이다.