보험금 덜 준 생보 빅3에 금감원 '옐로카드'

금감원 "법원 판단 제 때 반영 안 해 175억 미지급"

생보 민원 절반은 '보험금 문제'…금융당국 압박 가중

금감원 "법원 판단 제 때 반영 안 해 175억 미지급"
생보 민원 절반은 '보험금 문제'…금융당국 압박 가중

삼성생명과, 한화생명, 교보생명 등 국내 빅3 생명보험사들이 고객들에게 보험금을 제대로 지급하지 않았다는 이유로 금융당국으로부터 옐로카드를 받았다.ⓒ데일리안

국내 빅3 생명보험사들이 고객들에게 보험금을 제대로 지급하지 않았다는 이유로 금융당국으로부터 옐로카드를 받았다. 보험금 산정과 관련한 법원의 새로운 판례가 나왔음에도 이를 제 때 반영하지 않아 가입자들에게 돈을 적게 내줬다는 이유에서다. 보험금 지급과 관련된 소비자들의 불만이 좀처럼 가라앉지 않으면서 이에 대한 금융당국의 개선 압박은 점점 거세질 것으로 보인다.

21일 금융감독원에 따르면 보험금 지급 심사 기준에 최신 판례를 즉시 적용하지 않은 삼성생명과 교보생명, 한화생명에 경영유의 조치가 내려졌다. 금감원으로부터 경영유의 받은 금융사는 3개월 이내에 문제가 된 내용들에 대한 대응 방안을 마련해 금감원에 제출해야 한다. 금감원은 이 같은 사후조치도 부적정하다고 판단 시 직접적인 제재를 가할 수 있다.

금감원은 해당 생보사들이 보험금을 산정할 때 불필요한 분쟁이나 소송 등이 반복되지 않도록 해야 함에도 관련된 판례를 반영하지 않거나 지연해 왔다고 지적했다. 이에 따라 고객들에게 돌아갔어야 할 보험금의 상당 부분이 지급되지 않았다는 설명이다.

금감원은 이런 식으로 생보 빅3가 내주지 않은 보험금이 모두 175억4600만원에 이른다고 봤다. 건수로는 총 2779건이었다. 생보사별로 보면 삼성생명이 151억2600만원, 837건으로 금액 규모가 가장 컸다. 교보생명은 19억8600만원(1891건), 한화생명은 4억3400만원(51건)으로 집계됐다.

이에 대해 금감원 측은 보험금 지급과 관련한 판례를 적기에 보험금 지급 심사 기준에 반영하고, 유사한 경우에 대해서도 판례의 취지에 따라 동일 기준이 적용되도록 생보사들이 관리를 강화할 필요가 있다고 꼬집었다.

이번에 금감원이 문제 삼은 여러 사례들 중에서도 생보 빅3가 공통적으로 지적받은 가장 큰 사안은 직장유암종에 대한 보험금 지급이다. 유암종은 직장에서 많이 발생하는 신경내분비 종양의 일종이다.

유암종은 의사의 소견에 따라 암이나 경계성 종양, 양성 종양 등 진단 기준이 모호한 암 중 하나로 꼽힌다. 보험사가 자체 의료자문 등을 근거로 보험금 지급을 거부하거나 삭감하는 사례가 많아 분쟁이 많은 암이기도 하다. 특히 유암종은 조기 발견 시 내시경을 통해 제거 수술을 받을 수 있어, 보험사가 이를 보험에서 정한 중대한 수술로 인정하지 않는 케이스가 많다.

금감원은 삼성생명이 직장유암종을 둘러싸고 2016년부터 지난해까지 일반암이나 소액암 여부를 다툰 13건의 소송 가운데 6건을 2심에서 패소해 이를 수용하고 일반암 보험금을 지급했음에도 보험금 지급 심사 시 사측이 승소한 사례만을 기준으로 판단한 점은 잘못이라고 해석했다. 이에 삼성생명이 직장유암종으로 보험금이 청구된 820건에 대해 144억5100만원의 보험금이 덜 지급했다고 판단했다.

한화생명 역시 2016년 대법원이 제 5차 이전 한국질병 사인분류를 적용하는 보험 계약은 가입 시점의 기준에 따라 직장유암종을 악성종양으로 분류해 일반암 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단 기준을 제시했음에도 이를 보험금 지급 심사 기준에 통용하지 않아. 관련 보험금이 청구된 22건에 3억4200만원의 보험금을 과소 지급했던 것으로 조사됐다.

교보생명도 같은 해 보험약관이 한국질병 사인분류에 따라 충수를 제외한 나머지 직장유암종을 일률적 암으로 분류하는 경우 직장유암종에 대해서는 일반암 보험금을 지급하라고 선고한 법원의 판결을 수용했으면서도, 해당 질병 청구 보험금 25건에 2억7700만원의 보험금을 축소 지급했다.

이 같은 보험금 지급과 관련된 가입자들의 원성은 어제 오늘 일이 아니다. 여전히 생보업계 전체 소비자 민원의 절반 가까이가 이에 쏠려 있을 정도로, 보험금 지급은 생보사들을 향한 고객들의 핵심 불만 사항이다. 실제로 올해 3분기 생보사에 대한 고객 민원은 3893건으로 전체(8017건)의 48.6%에 달했다. 이런 비율은 ▲판매 39.1%(3138건) ▲유지 6.8%(547건) ▲기타 5.5%(439건) 등 생보사를 대상으로 한 다른 어떤 부분의 민원들보다 높은 비율이다.

이런 와중 금융당국이 다른 금융권에 비해 고객 민원이 유독 많다며 보험사에 경고음을 강하게 내면서 보험금 지급 관련 분쟁에 따른 생보업계의 부담은 상당할 것으로 보인다. 지난해 국내 금융권 전체 민원에서 보험업계가 차지하는 비중은 62.5%로 가장 높았다.

더욱이 금융 소비자 보호를 누구보다 강조해 온 윤석헌 원장이 올해 금감원의 수장으로 부임하면서 이런 기조는 한층 강해졌다. 윤 원장은 지난 9월 보험산업 감독혁신 태스크포스를 출범시키면서 잘못된 관행으로 인해 보험업계의 신뢰가 높지 않다고 꼬집고, 소비자 시각에서 근본적 원인과 개선점을 고찰해야 할 시점이라며 연말까지 대안을 내놓겠다고 예고한 상태다.

보험업계 관계자는 "보험의 핵심이 위험에 대한 보장이라는 면에서 보험금 산정은 보험사와 가입자 사이의 가장 예민한 문제일 수밖에 없다"이라며 "소비자 보호를 유난히 강조하는 최근 금융당국의 기조를 봤을 때 보험금과 연관돼 늘어나는 고객 불만은 앞으로 생보사들에게 남다른 부담으로 작용할 것"이라고 말했다.