5세대 실손보험 중증 비급여 보장 강화…기본자본 규제도 도입

중증 비급여 보장 강화…비중증은 축소

보험사 기본자본 규제 도입 추진

GA 책임성 강화·판매 질서 정비

금융당국이 상반기 출시 예정인 5세대 실손의료보험에서 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분하고, 중증 비급여 보장을 강화하는 상품 설계 기준을 마련한다.ⓒ금융위원회

금융당국이 상반기 출시 예정인 5세대 실손의료보험에서 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분하고, 중증 비급여 보장을 강화하는 상품 설계 기준을 마련한다.

또 보험사의 자본의 질을 높이기 위한 기본자본 규제 도입과 판매채널 책임성 강화도 함께 추진된다.

금융위원회는 15일 이 같은 내용을 담은 보험업법 시행령 및 보험업감독규정 개정안을 입법예고·규정변경예고했다. 이번 개정은 5세대 실손보험 상품 설계 기준 마련과 기본자본 지급여력비율 도입, 법인보험대리점(GA) 등 판매채널 책임성 강화를 주요 골자로 한다.

먼저 5세대 실손보험은 과다 의료이용과 보험료 급등 문제를 완화하기 위해 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 구조로 전환하는 것이 핵심이다.

급여 통원 의료비의 본인부담률은 국민건강보험 본인부담률과 연동하되, 최소 20% 수준은 유지한다. 급여 입원의 경우 중증 질환이 많고 남용 우려가 크지 않다는 점을 감안해 현행 4세대와 동일하게 20% 본인부담률을 적용한다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증 비급여는 연간 5000만원 한도로 보장을 강화하고, 본인부담 상한을 도입한다. 반면 비중증 비급여는 연간 1000만원 한도로 보장을 축소하고 본인부담률을 높여 과다 의료서비스 이용 유인을 줄이기로 했다.

금융당국은 이와 함께 보험사의 재무건전성을 자본의 ‘질’ 측면에서 관리하기 위해 기본자본 지급여력비율(K-ICS)을 의무 준수 기준으로 도입한다.

기본자본은 손실흡수성이 높은 자본으로, 그간 경영실태평가 하위 항목으로 활용돼 왔으나 킥스 도입 이후 후순위채 중심의 자본 관리가 늘어나면서 관리 필요성이 제기돼 왔다.

판매채널 책임성 강화도 추진된다. GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규율하는 한편, GA 규모별로 영업보증금을 상향해 배상 책임 능력을 높인다.

과태료·과징금 등 제재를 회피할 목적으로 계약을 이관하는 행위도 금지된다. 법인보험중개사에 대해서도 내부통제 업무 지침을 마련하고 공시 항목을 확대해 감독 사각지대를 줄이기로 했다.

이외에도 텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대하고, 모집 질서 확립을 위한 관련 규정 정비도 함께 추진한다.

이번 개정안은 오는 2월 25일까지 입법예고·규정변경예고를 거쳐 규제개혁위원회와 법제처 심사 등을 진행한 뒤, 상반기 중 시행될 예정이다. 금융당국은 보험업권이 제도 변화에 차질 없이 적응할 수 있도록 지속적인 점검과 소통을 이어갈 방침이다.