"삭센다·위고비 등 비만치료 시 실손보험 보상 안돼"

금감원, 실손보험 소비자 유의사항 안내

금감원에 따르면 비만 치료를 위한 의료행위인 위소매절제술과 삭센다, 위고비 등의 약제비는 보험 약관상 보상받지 못할 수 있다.ⓒ뉴시스

#1.실손보험 가입자 A씨는 병원에서 주상병 '비만', 부상병 '고지혈증' 진단 하에 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 보험회사는 비만은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 지급하지 않았다.

#2. 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 '고혈당증' 진단 하에 '삭센다'를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상대상이 아니라고 안내했다. 삭센다는 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품(주사제)이다.

15일 금융감독원은 최근 건강보험 적용 대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생함에 따라 소비자 유의사항을 안내했다.

금감원에 따르면 비만 치료를 위한 의료행위인 위소매절제술과 삭센다, 위고비 등의 약제비는 보험 약관상 보상받지 못할 수 있다.

보건복지부는 "비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상"이라고 규정하고 있다.

비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우에는 건강보험(급여항목)이 적용된다. 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다.

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보습제 구입 비용도 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다.

대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봤다.

즉 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시한 것이다.

특히 제로이드, 아토베리어 등 병원에서 구입한 보습제(MD크림)를 개인 간 거래할 경우 관련법 위반에 해당할 수 있으니 유의해야 한다.

신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 30만원 내외의 통원의료비만 보상받을 수 있다는 점도 유의해야 한다.

건강보험심사평가원은 심사사례 지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하면서 해당 신경성형술 사례들에 대해, 입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않을 경우 입원료지급을 불인정했다.

법원도 병원에서의 입원 여부는 ▲입원실 체류시간(6시간 이상) ▲환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시했다.

실손보험에서의 입원의료비 지급 여부는 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있는 것이다.

금감원은 이 밖에 해외에서 장기간 체류한 경우, 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다는 점도 안내했다.

피보험자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시하는 경우, 보험회사는 해당 기간의 실손보험료를 환급해야 한다.

만기계약의 경우 상법상 소멸시효 경과 전 환급 요청이 가능하다. 해지계약의 경우 보험회사에 환급 가능 여부 확인이 필요하다.