건보 부당청구 칼 뺀다…현지조사 확대·과징금 최대 5배

하반기 기획조사 도입…조사 인력 증원

AI 기반 부당청구 감지시스템 구축 추진

보건복지부. ⓒ데일리안 DB

건강보험 재정 누수를 막기 위한 정부의 관리 강화 방안이 나왔다. 거짓·부당청구에 대한 조사와 처벌을 동시에 강화하는 방향이다. 현지조사 확대와 함께 인공지능(AI) 기반 감지 시스템 도입, 신고포상금 확대 등 전방위 대응이 추진된다.

23일 보건복지부에 따르면 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분을 강화하는 제도 개선을 추진한다.

거짓·부당청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 비용을 청구하거나 비급여 진료 후 이중청구 등을 포함한다. 이 가운데 거짓청구는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 주요 재정 누수 요인으로 지목된다.

복지부는 현재 매월 실시하는 정기조사를 유지하면서 하반기부터 조사 인력을 확대해 기획조사를 별도로 실시할 계획이다. 연간 약 540개소, 월 평균 45개소 수준의 조사에 더해 집중 조사 체계를 구축한다.

조사 실효성도 높인다. 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 사전 분석을 거쳐 조사 대상을 선정한다. 건강보험심사평가원에는 AI 기반 부당청구 감지 시스템 구축도 추진한다.

적발 시 처벌 수위도 강화한다. 부당이득금 환수와 함께 최대 1년 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과한다. 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있다.

예를 들어 부당금액이 20억원일 경우 최대 100억원의 과징금이 추가로 부과된다.

거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치 대상이 된다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 비율이 20% 이상인 경우에는 위반 사실을 공개한다. 조사 거부 기관에 대해서는 업무정지 1년과 함께 추가 모니터링과 재조사가 이뤄진다.

사전 예방과 자율 개선도 병행한다. 단순 실수로 인한 부당청구는 자율점검을 통해 환수만 진행하고 행정처분을 면제한다. 이후 5년간 모니터링을 실시해 재발을 방지한다.

예방 활동 확대도 추진한다. 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육과 홍보를 강화한다. 기존 사업에서는 대상 기관의 36.6%에서 청구 행태 개선 효과가 나타난 것으로 확인됐다.

신고포상금 제도도 확대됐다. 신고 유형과 관계없이 최대 30억원까지 지급할 수 있도록 상한액을 상향했다. 정부는 이를 통해 국민 참여 기반 감시 체계를 강화한다는 방침이다.